高等学校学生及家庭情况调查表
学院： 专业： 学号：
学
生
本
人
基
情
况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
烈士
子女
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家
庭
成
员
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
经济
有关
信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
单位名称：
经办人签字：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
