西安培华学院出国（境）学位项目报名表
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申请院校国别（地区）：
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照
片
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申请院校名称：
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学习期
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年 月 日 至 年 月 日
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姓名
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性别
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籍贯
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出生日期
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民族
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政治面貌
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外语语种
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外语考试名称
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外语
成绩
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课业成绩平均分
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所在院系
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所学专业
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学号
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年级
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本人身份
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□在校本科生 □在校专科生
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家庭住址
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邮政编码
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联系电话
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手机
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常用E-mail
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QQ号码
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学业完成
情况说明
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待完成课程
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学期
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课程
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学习计划（未完成课程）
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课程
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完成方式
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学院推荐意见
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（学生情况是否属实，是否同意其留学在外学习计划）
负责人签字： 公章
日期：
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教务管理中心
审批意见
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负责人签字： 公章
日期：
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国际交流中心
审批意见
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负责人签字： 公章
日期：
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申请人签字： 申请日期： 年 月 日
