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  陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
添加时间:2019-10-10 10:21:45                   点击次数:
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陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表

(高等教育样表)

              学年)

 

学校:            院系:             专业:            年级:            班级:

学生

基本

信息

姓 名

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

身份证号

 

政治面貌

 

入学前户口

□城镇  □农村

户籍地址

 

毕业学校

 

家庭通讯地址

 

邮政编码

 

家长手机

 

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康

状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭

经济

信息

情况填报

家庭人均年收入(元):                

家庭欠债金额(元):               ;欠债原因:                                                                          

□建档立卡贫困家庭子女;□城镇/农村低保户子女;□特困救助供养户;□孤残学生;

□烈士子女或优抚对象子女;□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女;

□学生本人残疾;学生本人残疾类别:□视力残疾  □听力残疾  □智力残疾  □其他残疾;

□困难(重度)残疾人家庭子女;□单亲家庭子女;□父母丧失劳动能力或劳动能力弱;

□直系亲属有大病患者;

□家庭遭受突发变故,突发变故(含重大灾害、意外事故、重大风险事件等)情况描述:

                                                                             

其他(如家庭成员失业情况等):                                                          

                             

 

学生 陈述 申请 认定 理由

 

 

 

 

 

 

 

 

学生签字:       

    

注:可另附详细情况说明。

学生

声明

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项:

本次申报属于自愿申报行为,保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确;接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定;学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果;如有失信行为,愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定,接受惩戒。

 

学生签字:

   

以下部分由学校据实填写

系统核实结果

□建档立卡贫困家庭子女   □低保家庭子女   □特困救助供养户子女

□孤残学生  □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女  □烈士或优抚对象子女

□ 家庭经济特别困难

 

 

 

 

评议小组组长签字:

                            

□ 家庭经济一般困难

□ 家庭经济不困难

院系

经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,

   同意评议小组意见。

   不同意评议小组意见。

调整为

 

 

 

工作组组长签字:

   

 

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,

   同意工作组和评议小组意见。

   不同意工作组和评议小组意见。

调整为

 

 

 

负责人签字:

    日 (加盖部门公章)